患者姓名

性别

年龄

床号

住院号

地 址

电话

一、 精神病患者入院必须有监护人陪同。精神病患者住院期间的监护人仍为其家属或患者单位，医院只进行医疗和护理工作。

二、 由于精神科疾病的特殊性，故患者及家属不得将危险物品（如刀、剪、绳、玻璃品等）及贵重物品带入病区。患者所用烟、火交由护士统一保管，定时发放。

三、 患者在住院期间，根据其病情需要进行电休克、胰岛素休克等特殊治疗，需要与其家属协商，病情变化需要留陪人时，监护人或患者单位 应积极配合。

四、 应用抗精神药物治疗时有可能发生药物副作用，影响多个躯体系统或器官功能，可能导致过敏、中毒等情况发生。

五、 精神病患者，由于受精神症状支配，在住院期间随时都有可能发生自杀、自伤、伤人、毁物、外跑等意外情况。因防不胜防病人发生意外事件时，家属或单位应与以理解，对病人在住院过程中意外死亡有异议者。请家属或单位在48小时内进行尸检。

六、 监护人应及时交付患者住院期间的一切费用，以免影响正常治疗。

七、 探视时间：星期一至星期五14:30~17:30，节假日9:00~17:30。

我已详细阅读以上内容，对于医生的告知和解释完全清楚和理解。我也知道我有完全拒绝的权利，经过慎重考虑，我决定同意以上意见，同意住院期间医务人员对患者采用的治疗方法，并授权医务人员在紧急情况下，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施。

患者监护人（签字）

年 月 日

主 管 护士（签字）

年 月 日

主 管 医生（签字）

年 月 日